提高医保基金使用效能 培树基金监管“济宁样板”-世界热议

齐鲁网·闪电新闻5月7日讯 2022年8月31日和9月19日，山东省医疗保障局连发两件批复，分别同意在济宁市开展DIP付费监管试点和医保基金稽核试点，济宁市成为全省唯一DIP付费监管及医保基金稽核双试点城市。5月6日，济宁市政府新闻办召开新闻发布会，介绍济宁市DIP付费监管和基金稽核试点工作有关情况，并回答记者提问。

据悉，按照上级部署，济宁市结合实际，健全完善DIP监管机制，研发智能监管规则库，加强日常审核管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效能，有效助力了医保事业高质量发展，培树了基金监管“济宁样板”，目前，通过开展稽核行动，累计追回医保基金577.88万元。

坚持提高执行力，对标对表，稳妥推进改革实施。济宁市下发《全市医疗保障基金专项稽核十大行动实施方案》《济宁市医疗保障基金稽核试点工作实施方案》《济宁市医疗保障基金DIP付费监管试点工作实施方案》，召开全市试点工作动员会议，宣传试点，营造氛围。济宁市医保局认真学习领悟国家、省医保局DIP改革部署要求，全员参加全国支付方式改革培训班、全省DIP系统使用培训班，线上携手淮安、东营、潍坊等地，互相借鉴交流经验。邀请行业专家开展多层次业务培训，通过以点带面，“线上+线下”结合，培养全市DIP改革的“明白人”。

(资料图片仅供参考)

强化组织保障力，稳步推进，形成整体合力。为落实好医保DIP改革工作，济宁市医保局成立专门领导小组，组织召开支付方式改革启动会议，谋篇布局，协调推进。济宁市医保局会同各部门，共同破解改革重点难点问题。建立稽核专班，制定工作方案，明确目标任务，压实医保、医疗机构责任。争取财政支持，加大资金投入，对接省医保局DIP功能模块建设并进行模拟运行，率先实现济宁市DIP支付系统与国家医保局统一化。建立健全适应DIP支付特点的智能监控规则，结合济宁市DIP付费监管要求，形成合规性规则、反套高规则与反套低规则三大类30条DIP监管规则并全部启用。

突出监管考核力，梳理短板，规范医疗服务行为。针对DIP病组疾病越复杂、病情越严重、资源消耗越多、医保支付越多的现实困难，多维度梳理完善。完善医保服务协议，明确付费预算管理、数据管理、支付标准、审核结算、稽核检查等关键要求。强化事前、事中、事后监管，严格规范病案首页填写、疾病诊断对码等，确保合理入组。推进“大数据”监管，以智能审核监控为抓手，采取系统审核、人工复核、实地核查等方式，对DIP付费进行多维度、全方位、立体式的全病组审核监管，促进医疗机构规范服务行为。

提升业务联动力，实现“医、保、患”共赢发展。加强定点医疗机构基金使用人员培训，增强遵规守法意识，在DIP付费背景下，进一步规范医疗服务行为。对全市首批试点51家医疗机构开展DIP付费稽核，通过实兵演练，强化费用监管，筛选存在超长住院、分解住院等违规违约行为的26家医疗机构，下发了《DIP付费稽核检查情况通知书》，并追回全部违规违约基金。通过DIP改革特有措施、专项机制设计，全面倒逼医疗机构加强内部管理、转变运行机制，在减少参保人住院费用和住院时长的同时，进一步优化就诊流程、规范诊疗行为，实现“医、保、患”三方共赢。

为加快DIP付费监管改革进度，济宁市医保局注重“三项重点”：基层分级诊疗，遴选收治病种，实行标准化管理；按照国家级、省和市级划分，对重点领域医疗费用排名靠前的诊疗项目，逐步加大支付监管力度；发挥中医优势，按照国家、省、市部署，针对多项中医优势领域病种支付进行专项支持。通过强化关键点的衔接，在DIP政策框架内，协同推进按床日付费改革、总额付费改革，落实药品医用耗材集中带量采购，执行医保谈判药品“双通道”管理，适当调整DIP疾病权重，形成政策叠加效应。

为确保DIP付费监管改革与DIP改革医疗机构有效匹配，设计方案之初，济宁市医保局针对编码管理、信息传输、病案质控、内部运行等关键环节，深入分析易造成高套病组、低标入院、分解住院、转移费用等隐患的原因，制定针对措施，解决“信息差”问题。试点期间，济宁市医保局多次组织医疗机构的医保、病案、信息等部门召开线上座谈会，通过“解剖麻雀”，深入评估规则、梳理流程、形成共识，加强医保与医疗机构之间的互联互通，激励医疗机构和医务人员主动规范医疗服务，提升控制成本内生动力，推动医保与医疗相向而行，实现多方共赢。

济宁市医保局集中购买医学专业业务书籍，涵盖内科、外科、护理、CHS-DRG/DIP疾病编码对照与应用等多个专业，实现业务“大学习”。利用公众号等新媒体，交流借鉴DIP业务、总额预算、病案质控、信息技术、监管评估等各方面经验，积极参加国家、省医保局组织各类培训，实现稽核专班人员能力“大培训”。邀请国家医保局专家学者、医疗机构骨干及省医保局DIP项目建设团队线上交流，对病案首页、系统搭建、分值计算、结算标准针对性深入沟通。在此基础上，将运行监测与医保智能监控疑点数据及时反馈，规范稽核检查行为，做到事实清楚、证据确凿、程序规范、处理恰当，实现业务“大提升”。

依照国家医保局《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》《按病种分值付费（DIP）疗保障经办管理规程（试行）》等相关规定，结合济宁市实际，济宁市医保局建立独立知识库、规则库系统。针对DIP运行情况，应用CMI、RW和指数单价等指标，对不同医院、科室、医务工作者之间进行横向比较，并结合同一医院、科室、医务工作者现、往期纵向比较，对医疗机构同一病组病例异常进行分析预警，对指标分布离散程度大的病组加大监管力度。

闪电新闻记者 杜宗浞 报道

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